12 juin 2015

Synthèse des 150 cas d’anaphylaxies alimentaires sévères déclarées en 2014 au Réseau d’Allergo-Vigilance

 Sélina Tscheiller1, Martine Drouet1, 2, Anne Moneret-Vautrin1,3

1. Réseau d’Allergo-Vigilance, Vandoeuvre-lès-Nancy
2. CHU Angers
3. CH E Dürkheim, Epinal

 

Les cas déclarés sont un peu plus nombreux qu’en 2013 (150 vs 139). Beaucoup de données restent identiques. Les adultes représentent 50.7% (35 hommes et 41 femmes) et les enfants (≤16ans) 49.3% des cas (45 garçons vs 28 filles et 1 cas non précisé).
Age :

Stats2015 Fig1
Tableaux cliniques : 

Stats2015 Fig2
Antécédents : 68/150 (45.3%) des patients avaient déjà présenté une réaction allergique antérieure aux mêmes aliments.

Facteurs associés : cf. Tableau 1
Chez les enfants 10.8% ont un facteur associé. Les facteurs associés sont l’effort (2 cas), la prise concomitante d’AINS ou Aspirine (2 cas), le stress (2 cas) et l’existence d’une érosion de la muqueuse buccale (2 cas).

Chez les adultes, 31.5% présente une association de 2 ou plus de 2 facteurs. Ces résultats sont à peu près équivalents aux résultats de 2012 (34%), mais supérieur à ceux de 2013 (17.8%).

Tableau 1 : facteurs associés dans l’anaphylaxie alimentaire sévère de l’enfant et de l’adulte 

Facteurs associés

Enfants : 8/74
(10.8%)

Adultes : 50/76
(65.8%)

2013
(/84 adultes)

2012
(/108 adultes)

Effort

2.7%

27.6%

21.4%

18.5%

Alcool

0%

15.8%

28.6%

23.1%

AINS - Aspirine

2.7%

18.4%

7.1%

12%

IEC - Sartan

0%

3.9%

11.9%

4.6%

Beta bloqueur

0%

6.6%

13.1%

1.8%

IPP

1.9%

7.8%

2.4%

0.9%

Autres médicaments

0%

1.8%

20.3%

5.6%

Autres facteurs associés

Stress : 2.7%

Erosion muqueuse buccale : 2.7%

10.5%

10.7%

1.8%

Association de 2 ou plus de 2 facteurs

0%

31.5%

17.8%

34%

Les aliments responsables ont été identifiés 144 fois sur 150. 56 allergènes sont incriminés (45 en 2013). Les aliments nouveaux en 2014 ont été agar-agar, agrumes, avoine, bolet jaune, épinard, gelée royale, mouton, pouce-pied, poulpe, radis rouge. Notons que d’autres allergènes ont été signalés dans des allergies bénignes à modérées (cas indexés pour intérêt particulier) : anguille, bolet uruguayen, tomate.

Stats2015 Fig3

Stats2015 Fig4

Comme en 2013, les grandes pourvoyeurs dans la catégorie des allergènes végétaux sont l’arachide et les fruits à coque, et les enfants sont nettement plus concernés que les adultes. La noix de cajou progresse avec 38% des accidents aux fruits à coque en 2014 (versus 35.5% en 2012 et 33% en 2013). Rapportée au nombre de cas déclarés totaux, elle représente 6.1% en 2012 ; 5.8% en 2013 et 5.3% en 2014. L’arachide reste encore en première ligne (12.7% des cas en 2012, 10.8% en 2013, 13.2% en 2014).

Les réactions rapportées au blé chez les adultes sont des anaphylaxies à l’effort dans 86% des cas.

Les allergènes masqués représentent 4% des cas :

-        cookie artisanal probablement mis en contact avec pistache

-        Perrier contaminé par citron, sauce soja utilisée par restaurant pour fabrication de son ketchup « maison »,

-        mauvais étiquetage de pain par un restaurateur,

-        mauvais étiquetage (inversion) par traiteur entre saucisson « contenant noix » en « n’en contenant pas »

-        mauvais étiquetage industriel d’une soupe déshydratée : allergène non présent sur carton d’emballage mais uniquement sur sachet individuel

Le type d’aliments à l’origine des réactions allergiques en 2014 est très comparable aux données 2012 et 2013.

Stats2015 Fig5

Les quantités estimées responsables de l’accident, en équivalent protéique, sont connues dans 18% des cas (20.1% des cas en 2013). La fourchette des doses se resserre de 0.0204g à 13g avec une médiane de 334.5 mg.

Une quantité infinitésimale est notée dans 5 cas seulement.

Les lieux de survenue des accidents allergiques étaient similaires en 2012 et 2013.

-          En 2012 : 7 sujets avaient réagi à l’étranger ou dans des moyens de transport (avion ou bateau),

-          En 2013 : 5 cas

-          Et en 2014 : 6 cas.

Le pourcentage de réactions en cantine scolaire reste le même :

-          5.7% des cas en 2012,

-          5% en 2013

-          et 5.3% en 2014.

Diverses remarques concernant le comportement des patients ou des médecins sont rapportées par les allergologues :

Ces remarques peuvent concerner les comportements psychologiques, la qualité de la prise en charge thérapeutique, la mauvaise évaluation du risque allergique.

Ces remarques sont plus fréquentes que les années précédentes :

-          24.7% des cas en 2014

-          12.9% en 2013

Les analyses comportementales de patients et/ou de médecins sont les suivantes :

  1. Imprudence de la mère, travaillant dans un bar et à l'heure de pointe, propose à sa fille d'aller prendre une glace dans le congélateur sans vérifier étiquetage
  2. Imprudence des grands parents: non lecture étiquette
  3. Parents informés des risques liés à survenue de lésions buccale ou labiale dans le cadre du protocole de tolérance. N'ont réalisé le lien causal qu'au moment de l'accident
  4. Imprudence du patient qui n'a pas demandé la composition du gâteau à son camarade car "avait trop faim"
  5. Déni du patient sur gravité réactions
  6. Comportement peu coopératif de la mère,
  7. Les symptômes ont débutés après divorce des parents (relation soutenue par le père)
  8. Parents préoccupé par frère autiste
  9. Erreur présentation du traiteur qui a inversé étiquetage avec et sans noix des corbeilles de présentation du pain
  10. Déni de gravité (journal alimentaire jamais fait malgré explications)
  11. Restée tachycarde assez longtemps, sortie 18h après admission contre avis médical car devait rentrer en France. Le restaurateur n'a pas voulu donner la composition du pesto ayant provoqué la réaction (utilisation arachide au lieu pignon pin??)
  12. TPO refusé par patiente car souhaite pourvoir continuer à consommer poissons et crustacés
  13. Le père du patient ne voit pas l'intérêt d'une éducation diététique. Il est venu en consultation avec publication suisse/anglaise demandant de tester une dose arachide d'emblée plus important lors du TPO
  14. TPO réalisé car la mère avait levé sa vigilance pensant que son enfant n'était plus allergique
  15. Déni de gravité de la famille. N'a pas demandé au restaurant si les apéritifs contenaient arachide mais à sa belle-mère médecin
  16. Fiche prioritaire non mise à jour par famille qui avait changé de numéro de téléphone
  17. La patiente et ses parents pensaient qu'elle était guérie car n'avait pas fait d'accident depuis toute petite enfance
  18. Parents parlant mal le français: compréhension des signes et des traitements plus difficile

Les commentaires des déclarants portent également parfois sur les défaillances de la prise en charge (défaut ou lenteur d’administration des traitements d’urgence en particulier).

  1. Tableau clinique grave chez un patient qui a été libéré par SAU sans traitement
  2. Retard de la prise en charge (appel SAMU à H+2 qui dit d'appeler médecin de garde arrivant à H+3,5)
  3. Refus déplacement du SAMU
  4. Patient resté 5 heures aux Urgences sans que personne ne s'occupe de lui. Se sent mieux et décide de repartir.
  5. Après hospitalisations, aucun conseil de consultation allergologique
  6. N'a pas utilisé l'Anapen en sa possession
  7. Adrénaline non faite malgré explication antérieure et trousse urgence, pas d'appel de médecin ni consultation aux urgences. Dénie de gravité risque.
  8. Patient n'a pas fait l’auto-injection d’adrénaline. Le SAMU n'a pas fait d'adrénaline bien qu'ayant noté collapsus vasculaire.
  9. Adrénaline en sa possession non faite.
  10. Oubli de la trousse d'urgence au domicile, la famille n'a pas demandé la composition du gâteau, adrénaline non faite malgré que les 2 parents soient médecins, pas de consultation aux Urgences.
  11. La mère ne poursuit pas la Ventoline® dans les heures suivantes comme indiqué, et il y aura donc aggravation symptômes puis retour au SAU
  12. Refus de trousse urgence, la patiente gère elle-même ses allergies.

Enfin, une sous-estimation du risque dont l’origine est variée est parfois mentionnée :

  1. Conseil de consultation allergologique, mais le patient n'a pas donné suite
  2. Sous-estimation de l'allergie par la mère qui "fait confiance à sa fille pour trier les aliments", pas de remise du PAI à l'école
  3. Défaut d’orientation chez une patiente qui avait été adressée par le SAU à une consultation d'allergologie hospitalière 2 ans avant l’accident. Mais la consultation avait été jugée inutile du fait d’un diagnostic d’urticaire chronique. La patiente a donc hésité avant de refaire un bilan allergologique.
  4. Les parents ne comprennent pas le risque vital
  5. Non prise en compte du risque par le patient et ses parents
  6. Pas de prise en charge car les parents ont pensé à une gastro que la petite-sœur avait eu 3 jours avant. La mère n'a pas demandé la composition du rouleau de printemps acheté sur le marché

 

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